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非小細胞肺癌治療是否該選擇免疫治療?

發表于 2019-06-28

肺癌分類

肺癌主要分小細胞肺癌和非小細胞肺癌,其中非小細胞肺癌85-90%;而非小細胞肺癌主要分為腺癌、大細胞癌、鱗狀細胞癌。


非小細胞肺癌的治療方法

手術:腫瘤的位置決定是否可以接受手術或是在哪兒做手術。常見的手術處理方法:肺楔形切除術、肺節切除術、肺葉切除術、肺切除術。

放療:放射治療,利用放射線殺死癌細胞。對于晚期肺癌和已經擴散到身體其他部位的肺癌,放射治療可有助舒緩疼痛等癥狀。

化療:隨著藥物推陳出新,就連不少舒緩藥物的藥效也得以提升,大大減少化療副作用。

靶向治療:標靶藥物可針對特定基因突變,中止癌細胞的訊號傳遞,令癌細胞無法自主繁殖。

免疫治療:免疫治療利用重啟自身免疫系統,讓白細胞重新辨識并殺死癌細胞


雖然只有五種治療方法,但治療方案比較多樣,早期通常是通過手術或是化療為主,如果是比較晚期的腫瘤,放療、靶向、免疫治療則是主要的治療手段。

對于比較后期的(四期)的非小細胞肺癌患者一線治療,首先要幫患者做基因測試,基因測試會有三種狀態出現①EGFR基因突變②ALK基因突變③做完基因測試,發現病人基因變異呈陰性或不詳,會選擇化療或生物抑制劑。



亞太區大概有45%患者有EGFR基因突變,ALK基因突變患者占5%。

靶向治療多用于晚期肺癌病人,且藥物主要分為靜脈注射和口服兩種靶向藥,針對癌細胞而設計,副作用較傳統化療藥物少,副作用會因應藥物種類和劑量而有所不同。

圖中TKI藥物是靶向藥物的一種,通過黏住EGFR基因突變癌細胞,阻止腫瘤周邊血管增生給腫瘤細胞輸送營養,降低癌細胞擴散風險。


無惡化存活期中位數

病人選用靶向藥物無惡化的存活時間有8-14個多月,而使用的化療藥物的無惡化生存期只有4-7個月,因此才判定治療使用靶向藥物的反應更好。


使用TKI靶向藥會出現什么副作用?嚴重嗎?

不管是何種靶向藥物,皮疹和腹瀉都是較常見的副作用,淺顏色表示這種癥狀比較輕微;一部分的患者還會出現甲溝炎(指甲旁邊紅腫、爛等狀態),這類是相對較少出現的副作用。

 

5%ALK基因突變的患者需要配對ALK的靶向藥物(分一線和二線),到底如何選擇應該咨詢主治醫生。

一線治療:阿來替尼Alectinib,瑞替尼里Ceritinib,克唑替尼Crizotinib1 (口服)

二線治療:瑞替尼里Ceritinib,阿來替尼Alectinib  (口服)

 

第二代靶向治療藥物阿來替尼 (Alectinib) –ALK標靶藥物

第一代與第二代ALK靶向藥物最簡單的差別就是一個“有上腦”,一個“未上腦”。“上腦”的意思是腫瘤細胞已經擴散至腦部,所以第一代靶向藥物不能送到腦袋組織癌細胞出現在腦袋,而第二代靶向藥則可以阻止癌細胞上腦。

藍色線在橙色線上方表示效果更好,降低“上腦”風險到20%。而一般未用Alectinib的ALK患者出現腦轉移有30-40%。


案例分享

蔡醫生曾接診一位30歲確診ALK肺癌女性的患者,當時第一代ALK標靶藥還未推出市面,而且患者不符合參與臨床試驗的資格,所以只能接受化療;但化療藥物在一年半后漸漸失效。轉為服用剛推出的第一代ALK標靶藥:克唑替尼(Crizotinib),一年后藥物失效,癌腫瘤擴散至腦部。第二代ALK標靶藥:阿來替尼(Alectinib)正進行臨床研究,患者除了可以轉為服用Alectinib,更可以省下了高達一個月六萬元的藥費;癌細胞于一年后再擴散至骨。患者其后服用更有效控制擴散的第三代標靶藥:勞拉替尼(Lorlatinib),病情至今仍然控制得宜。從確診到現在,患者患病已五年有多,期間仍能不時往外地旅游。


沒有基因變異的患者,醫生將會如何治療?

①化療

②化療+抗血管增生

③免疫治療

④舒緩治療


免疫治療

免疫檢測點具備“剎車”功能,當偵測到正常細胞便會剎停免疫細胞(T細胞),令T細胞停止攻擊。

癌細胞狡猾地利用這“剎車”功能,令T細胞誤以為癌細胞是正常細胞,啟動“剎車”功能將T細胞剎停,令T細胞無法攻擊癌細胞。

什么類型的患者適合免疫治療?

曾使用鉑類化療藥物或使用時病情惡化之病人;PD-L1 TPS 高于50%的患者

免疫治療效果如何?

使用免疫治療可以提高整體存活率

免疫治療有什么副作用?

使用免疫治療的副作用相對輕微(<20%):疲累、腹瀉、貧血、水腫

免疫治療新藥

2018年2月,Durvalumab獲美國FDA批準用于治療無法手術、化療及放療后病情穩定的三期非小細胞肺癌,成為全球首個針對三期肺癌進行維持治療的免疫治療藥物。臨床數據顯示Durvalumab可以顯著延長肺癌患者的生存期。此藥尚未在中國上市。


如何通過香港使用中國未上市的新藥?

在香港藥物推出市面后,仍需一段審批時間(一至兩年)才能于衛生署注冊,以至納入醫管局藥物名冊;在中國內地,因任何FDA或EMEA批準的新藥必須在本國加做臨床三期,取樣本國病人,因此藥物上市時間更為漫長;在藥物推出到病人能真正使用這段“空窗期”,香港的“指定患者用藥計劃”能為患者盡快獲取合適藥物。

通過計劃,病人可于一個月內使用新藥,減低腫瘤惡化和擴散的風險。醫生會在病人用藥過程中,緊密監察其狀況,確保病人對藥物沒有不良反應。以香港綜合腫瘤中心為例,迄今已有逾百名癌癥患者受惠。


通過日間腫瘤中心參與計劃有何優勢?

Pembrolizumab和Lenvatinib藥物在港是用情況為例:

派姆單抗(pembrolizumab)

FDA批準時間

2014年底

首次在HKIOC使用時間

2015年6月

樂伐替尼(lenvatinib)

FDA批準用于HCC時間

2018年8月

首次在HKIOC用于HCC時間

2016年8月


目前香港綜合腫瘤中心聯合維港健康推出境外就醫綠色通道-遠程會診,不出門,即可“0”距離聽取香港專家第二診療意見,還有營養學家、心理咨詢師、按摩治療師給出輔助治療建議。


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